Приложение №2

к Регламенту УЦ ООО «ЦИТ»

по созданию и управлению квалифицированными сертификатами ключей проверки электронной подписи

(Форма заявления на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи)


Заявление на создание квалифицированных сертификатов ключей проверки электронной подписи №E-1

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

(фактический и юридический адрес)

в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

Просит сформировать ключи электронной подписи и создать сертификат ключа проверки электронный подписи на предоставленный ключевой носитель.

В качестве владельца сертификата ключа проверки электронной подписи наряду с указанием в сертификате наименованием нашей организации прошу указать следующего полномочного представителя, действующего от имени нашей организации – Пользователя Удостоверяющего центра:

(фио полномочного представителя)

В сертификат ключа проверки электронной подписи прошу занести следующие идентификационные данные:


CommonName (CN)
SurName (SN) (необяз.)
GivenName (GN) (необяз.)
INN
OGRN (OGRNIP)
Organization (O)
Locality (L)
State (S)
Contry (C)
StreetAdrdess (STREET) (необяз.)


RU
SNILS
Title (T)
Основной КПП организации
OrganizationUnit (OU)
E-Mail (E)


настоящим

(фамилия, имя, отчество полномочного представителя)


(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных УЦ ООО «ЦИТ» и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронной подписи, относятся к общедоступным персональным данным.

____________________________________________ __________________________________                     «____» ___________________ 20____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

 

 

(Должность и ФИО руководителя организации)

М.П.

 

(подпись)

 

(дата)

Дата составления: 18 Сентября 2019

Офис обслуживания: г. Уфа, пр. Салавата Юлаева, 59 (центральный офис), тел. (347) 279-80-88